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完善某市医疗保险支付方式的对策建议

摘要:本篇MBA论文目录导航: 【题目】 我国医保支付方式优化探析 【第一章】 医疗保险支付模式改革探究绪论 【第二章】 医疗保险费用支付的概念和相关理论 【第三章】 某市医疗保险支付方式改革现状及存在问题 【第四章】 国内外医疗保险支付方式经验启示 【第五
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  本篇MBA论文目录导航:

  【题目】我国医保支付方式优化探析
  【第一章】医疗保险支付模式改革探究绪论
  【第二章】医疗保险费用支付的概念和相关理论
  【第三章】某市医疗保险支付方式改革现状及存在问题
  【第四章】国内外医疗保险支付方式经验启示
  【第五章】完善某市医疗保险支付方式的对策建议
  【结论/参考文献】医保费用支付方式改进研究结论与参考文献

5、完善 S 市医疗保险支付方式的对策建议

  S 市现行的医疗保险支付方式在一段时期内满足了参保患者医疗保障的需求,对医疗费用的快速增长起到了一定的抑制作用。但是由于医疗保险制度在 S 市实施时间比较短暂,缺乏一定的管理经验,相关的配套制度也不健全,医疗保险管理机构资金压力正在逐渐增加,因此,建立符合 S 市实际情况的医疗保险支付方式已经成为当前 S 市“新医改”的主要任务。本章将通过对 S 市医疗保险支付方式改革问题进行探究,在借鉴国内外先进国家和地区医疗保险支付方式改革成功经验的基础上,进而提出完善 S 市医疗保险支付方式的对策建议。

  5.1、健全医疗保险制度,建立多层次医疗保险保障体系

  一是加强政府引导,加快社会保险立法工作。我国医疗保险体系的相关法律法规还不够健全,急需政府方面积极的引导,建立健全医疗保险制度,完善医疗保险的法律体系,将医疗保险工作提到重要事项议程。相对于欧美发达国家,它们的医疗保险制度建立年代久远,运行时间长,并进行了不断的改革和完善,取得了成功的经验,很值得我国借鉴和学习。西方着名的经济学理论,如凯恩斯的国家干预思想、罗斯福的社会保障理论等,都是指导政府建全医疗保险制度及立法的理论依据。这些理论依据都能表明,政府层面在医疗保险立法建设中的重要作用,强调了政府要恰当的引导并给予足够的福利、资金以及法律支持。

完善某市医疗保险支付方式的对策建议

  二是加快健全医疗保险制度,稳步提高医疗保障水平,全面建成覆盖全民的多层次社会医疗保障体系。目前,我国的医疗保障体系主要包括社会医疗保险和商业医疗保险两个方面,保障形式比较单一,社会医疗保险问题逐渐显露,商业医疗保险发展缓慢,亟需建立多层次的医疗保障体系以弥补医疗保险基金不足的困境。同步建立兼顾各类群体的社会保障待遇,确定正常的调节机制,整合城乡居民基本医疗保险制度,以全覆盖、保基本、多层次和可持续的基本方针来巩固发展医疗保障体系。同时大力发展非公立医院,积极引导民营资本的进入,建立多层次医疗保障市场竞争机制,优胜劣汰。

  5.2、继续推行总额预付下按病种付费为主的多元化支付方式

  目前,S 市运行的医疗保险支付制度是总额预付下按服务项目付费为主的支付方式,这种支付方式已经运行多年,弊端日益凸显,亟待建立科学的结算方法。“新医改”后,S 市出台了一系列文件,其医疗付费改革的大方向是:门诊按人头付费,住院按病种付费,在此基础上对医院进行预算精细化管理,探索总额预付。

  (1)科学制定病种分类以及病种分值标准

  按病种付费是以“国际疾病分类标准(ICD-10)”为基础,使用时应该因地制宜。现阶段,S 市使用的按病种付费系统还不完善,对支付方式的改革也处于探索期,许多影响疾病诊断分类的因素并未考虑在内。借鉴美国、德国、新加坡和北京、上海、镇江改革的经验启示,同时结合 S 市的实际情况,在不断调整和改进的过程中,建立符合 S 市的疾病诊断分组付费模式,使其能够更好地为医疗保险费用控制服务。科学地确定病种分组后,在制定各病种组的付费标准时,不能仅仅只根据该病种往期医疗费用的数据,而应该对比国外发达地区以及国内先进城市病种分值之间的支付比例,同时结合 S 市具体情况进行分析,聘请专业人员进行医疗费用核算,在剔除医疗费用中不合理的部分后,科学地制定病种分值标准。

  (2)合理制定总额预算

  S 市医疗保险管理中心在总额预算指标制定的时候,往往只是依据往期数据,然后根据医疗保险基金收支情况按比例分配,从而得出相应的总额预算指标,但是这种分配方法并不合理。科学合理的制定总额预算指标,就应该精细化地对医疗服务成本进行核算,让预算指标与实际核算的医疗成本尽可能的相近,进而确定医疗费用预算额度。只有这样,控制医疗费用的支付方式才可以充分调配有限的医疗保险基金,提高医疗服务人员的工作效率,减轻参保患者负担,实现参保患者利益最大化。

  (3)支付方式多元混合化

  由于经济发展水平并不均衡,单一的支付方式已经不能满足 S 市现行的医疗保险制度。随着参保患者就医情况不断变化,医疗保险管理机构应该针对不同的疾病以及不同的就医模式同时采用多种付费方式。目前,S 市现行的按病种付费、总额预付、按人头付费等支付方式还是处于探索期,门诊和住院本身也存在多种情况,应该区别对待。在医疗保险支付方式改革探索过程中,S 市应该继续完善在总额预付下的多元化支付模式,逐步实现科学化、规范化、精细化的管理。

  5.3、利用互联网技术建立大数据下信息共享机制

  互联网已成为当今时代社会重要的信息存储和交流的平台,互联网信息技术下大数据的利用也为 S 市医疗保险支付方式改革提供了极为便利的条件。目前,S 市各地区经济发展水平各不相同,信息网络系统建设也存在很大的差距。一方面要加大对信息化基础建设的投资,提高医疗保险网络系统覆盖率;另一方面要完善医疗服务机构信息系统的内容建设,扩充信息采集的内容并制定统一的采集标准,督促医疗服务机构对患者信息的录入以及对信息系统的升级,为全面推行按病种付费做好基础配套设施准备。

  建立信息化共享机制,提高资源使用效率。共享机制不仅能够避免在推行按病种付费时重复的信息采集和信息存储,而且能够让各方更加全面立体地掌握参保患者的信息数据,节约社会成本。建立互联网技术下的信息共享机制主要包含两个方面:一是加强S 市医疗保险信息系统与全国异地就医结算系统的对接,实现异地联网结算,满足参保患者异地就医的需求,提高医疗费用的结算效率。二是实现 S 市医疗卫生系统内部相关部门之间的信息数据共享,方便医疗保险管理机构对医疗服务机构的监督和管理,提高医疗资源的使用效率,最终建立起一个规范化、标准化的区域内医疗卫生管理系统。

  5.4、加强医疗保险基金预算管理和监督

  S 市医疗保险基金的运行原则是“以收定支”,医保基金结余过多,这是我国医疗保险管理机构控费后的通病,也是导致医疗保险费用报销比例相对较低的直接原因。而国内经济发达地区为了进行风险补偿,将累计医疗保险基金结余率控制在 10%以内,这与S 市形成了巨大的差距。鉴于当前 S 市医疗保险基金结余的快速增长,应该从以下几个方面加强管理:

  首先,设定合理的医疗保险基金结余率。必须转变医疗保险基金结余越多越好的传统思维,更多的考虑能否实现年度内医疗保险基金的收支平衡。医疗保险基金的结余率过高,不但会影响参保患者医疗待遇的进一步提高,而且也会降低医保基金的使用效率,使医保基金失去互济的作用,间接的增加了参保患者个人的经济负担。

  其次,适当提高报销比例。影响医疗费用支付的主要因素就是门诊及住院的起付线和最高限额。S 市可以根据当地经济发展水平和医保基金承受能力,适当提高预算指标,将医疗保险基金的结余量控制在适当的范围内。适度降低社区医院门诊自付线和住院起付标准,通过政策诱导使得小病患者下沉到社区,分摊综合性医院的就医压力,逐步建立分级诊疗的良好格局。

  最后,进一步探索医疗保险基金的流转通道。从基金总额方面来看,尽管 S 市医疗保险基金结余过多,但是由于各个地区的经济发展水平不尽相同,在局部地区会出现医保基金收不抵支的现象。自 2017 年 9 月起,全国异地就医住院费用直接结算全面启动,这为打通医疗保险基金的流转提供了有力的制度支撑,从而实现更高水平的医保统筹。

  5.5、积极发挥外围配套措施作用

  医疗保险支付方式改革能否顺利实施,在一定程度上离不开外围配套措施的支撑,两者相辅相成。医疗保险支付改革是一项系统工程,改革要妥善处理好相关者的利益,做到“医保、医疗、医药”三医联动。

  一是严格规范医疗保险支付责任范围。医疗保险主要是保障符合基本医疗保险目录范围内药品、医疗项目和服务设施的费用,不保障与疾病治疗无直接关系的消费,如养生、保健等。在充分考虑医疗保险基金承受能力的同时,还要进一步关注参保患者的个人支付额度,遵循责任分担与基本保障的原则。

  二是完善区域医疗联合体建设,推进分级诊疗制度。优化门诊、住院中不合理配置的卫生资源,积极引导参保患者到基层服务社区首诊,将大量不必要在综合性医院发生的业务下沉到社区医院。同时,加强医疗保险法治建设,规范引导双向转诊程序,逐步实现不同级别医院之间的有序转诊,进一步明确在区域医疗联合体建设中各方的权利和义务,避免人为因素影响医疗保险支付方式改革的情况。

  三是积极推进医药卫生体制改革。从宏观上控制医疗费用的过快增长,必须建立区域内医疗费用和医疗资源的总量与当地医疗保险基金承受能力相适应的调控机制。再者,提高医疗服务行为的透明度,尽可能减少重复不必要的检查,进一步推行相同级别医院之间医学检查结果的互认。同时,建立医疗服务机构监督机制,定期向社会公开医疗服务项目费用以及个人自付费用等指标,接受人民群众的监督。

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